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葛飾区医師会特定保健指導相談室の保健指導を希望される方は、以下のいずれかの方法でお申込み下さい。折り返しこちらからご連絡を入れさせていただきます。
<受付方法>
1.フォーム受付
2.FAX受付FAX番号:03-3691-1972
3.電話受付TEL番号:03-3691-1971
その他お問合せはEメール・FAX・TELで
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受診券整理番号

(特定健康診査受診結果の右上に記載されています。)

利用券整理番号

(葛飾区国民健康保険以外の健康保険は必須です。後日の連絡でも可能です。)

希望日

時間

会場

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個別支援をご希望の方
期間平成29年6月1日(木)〜平成29年12月28日(木)

月〜金曜日(平日)の9:30〜16:00で
ご希望の日時を第3希望までご記入下さい。
お一人様、20分〜60分を予定しております。
会場は特定保健指導相談室(葛飾区医師会館1階)のみとなります。

月 日開始時間
第1希望
第2希望
第3希望
グループ支援をご希望の方
保健指導の案内のFAX申し込み用紙に記載してある日程表から
ご都合の良い日程を選択して下さい。

月 日時間会場
第1希望
第2希望
第3希望
  

折り返し1週間以内にこちらから連絡がない場合、ご面倒でもお電話をいただけるようお願いします。
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